시민소장 기록물 기증신청서

신청자	성 명		생년월일
	주 소
	연 락 처
기증 자료	명 칭
	유 형	□ 문서류 □ 시청각류 □ 기타
	생산연도	예)1960-70년대	수 량
	자료설명	※ 자료에 관련된 내용, 인물, 단체, 장소와 입수경위 등 ※ 세부 목록은 뒷면
	사 진
개인 정보 수집‧이용 동의 여부	1. 개인 정보의 수집‧이용 목적: 개인 소장 자료 기증 신청 및 기증자 정보 관리 2. 수집 항목: 성명, 생년월일, 주소, 연락처 3. 개인정보 보유 및 이용기간 - 기증 확정 시 : 영구(기증자 정보관리를 위한 보유) - 기증 미확정 또는 취소 시 : 접수일로부터 1년 이내 파기 4. 동의 거부 권리: 위 개인정보 수집 및 이용 동의를 거부할 수 있으며, 다만 이 경우 기증 접수가 거부될 수 있음 □ 동의함 □ 동의하지 않음
기타 동의 사항	1. 자료의 소유권이 신청자 본인에게 있어야 하며, 타인의 자료(기록물 등)를 무단 도용하여 기증한 경우 신청자 본인에게 책임이 있음 2. 기증 이후 소유 및 처분 등 모든 권한은 김해시에 귀속되며, 반환 청구는 불가함 3. 전시, 홍보 및 사본 제작 등 자료의 활용을 동의함 4. 자료의 디지털화 및 보존에 동의함 5. 온‧오프라인을 통한 비영리 목적의 자료 열람 제공 서비스에 동의함 □ 동의함 □ 동의하지 않음
본인은 위 내용을 충분히 숙지하였으며, 해당 자료를 김해시 장유도서관에 기증하고자 합니다. ※ 첨부 : 기증자료 목록 1부. 2024년 월 일 신청자 (서명 또는 인)

[ 첨부 ]

기증자료 목록

연 번	자료명칭	유 형	생산연도	수 량	자료설명	사진
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