[별지 제1호서식]

[ ] 가 입 [ ] 탈 퇴			위 임 장
① 위임 받은 사람	성 명			전 화 번 호
	생년월일			위임자와의 관계
	주 소
② 위임한 사람	성 명			전 화 번 호
	생년월일
	주 소
「김해시 시립도서관 자료 대출 및 이용에 관한 규정」제9조제2항·제19조제4항, 「개인정보 보호법」제15조에 따라 김해시 통합도서관 회원(☐가입 ☐탈퇴)에 관련된 개인정보 처리를 위의 사람에게 위임합니다. 년 월 일 위임한 사람 (서명) 김해시 ○○도서관장 귀하